
               REMPLISSEZ ET IMPRIMER CETTE FICHE
          OU RECOPIER LES INDICATIONS SUR PAPIER LIBRE
            ET ADRESSEZ LE TOUT AVEC VOTRE REGLEMENT


                                        VILLENEUVE CHRISTOPHE
                                        20 RUE DU DOCTEUR ZAMENHOF
                                        18000 BOURGES
                                        FRANCE



-----------------------------------------------------------------
------------------------- C O M M A N D E -----------------------
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   QUANTITE              PRIX UNITAIRE                MONTANT


                 x           100 FF          =



                                                  -------------
                         MONTANT TOTAL
                         
                       SUPPLEMENT POUR L'AUTEUR    +
                       (MONTANT DE VOTRE CHOIX)
                       
                                                  -------------

                         NET A PAYER



REGLEMENT :
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     - PAR CHEQUE
     

                     NE PAS METTRE D'ESPECE
               SINON LA REPONSE N'EST PAS ASSUREE


VOS COORDONNEES :
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NOM ET PRENOM :..................................................

ADRESSE : .......................................................

.................................................................

CODE POSTAL ET VILLE : ..........................................

PAYS (FACULTATIF) : .............................................





